Guillermo Belaga

«En el mundo de la psiquiatría, las clasificaciones nos dicen más acerca del mundo social y estético en el cual han sido construidas que acerca de (su) naturaleza.» G. E. Berrios[1]

Introducción.
El modo en que está planteado el título del presente trabajo, ya intenta aludir a la tensión que existe entre estos términos en el debate actual.

La existencia clínica de los mismos, no puede soslayarse y/o ignorarse, simplemente debe ser considerada a la luz de los dichos de Berrios que las clasificaciones hablan del mundo social, estético y político de cada época.

Así, el Trastorno Bipolar, por un lado, y por otro, la Manía y la Melancolía tienen diferentes orígenes temporales y se inscriben en diferentes paradigmas dentro de la psiquiatría.

La Manía, la Melancolía y la Locura Circular, de la Escuela Francesa, la Psicosis Maníaco Depresiva de la Escuela Alemana, responden a los grandes relatos que se conocen como la «psiquiatría clásica». A su vez, G. Lanteri Laura[2] ha descripto una serie de paradigmas de la psiquiatría moderna, consignando que estas descripciones se ajustan al Paradigma de las Enfermedades Mentales, más preciso que el alienista de Pinel y Esquirol, y que justamente se inaugura en el siglo XIX con J. Falret con su descripción de la Locura Circular y se extiende hasta la muerte de H.Ey en la década del 70 del siglo XX. Es a estas «envolturas formales» del síntoma que se referirá Lacan en sus intervenciones sobre la psicosis ya sea ideativas (de forma extensa y muy precisa desde su tesis hasta el final de su enseñanza) y afectivas (en forma breve y esporádica, pero con finos señalamientos).

La razón de la «Bipolaridad» y la época.
La «Bipolaridad» toma su forma actual inscribiéndose en el paradigma Tecnológico, que sobre todo a partir de los 80-90 impulsa a considerar a la psiquiatría como «una neurociencia clínica».

En 1957, Karl Leonhard propone una clasificación de las psicosis endógenas basadas en la polaridad. Así surge esta entidad, cuyo antecedente ineludible será la Psicosis Maníaco-Depresiva descripta por E. Kraepelin, que agrupa a los cuadros afectivos en esta única categoría.

A partir del DSM III (1980) se «expresa» claramente el paradigma tecnológico en psiquiatría. Repasemos sus puntos más representativos: reafirmar un modelo biomédico para la misma, considerar al individuo en términos neurobiológicos donde el contexto no es determinante en la causalidad sintomática, y proponer intervenciones tecnológicas (psicofármacos, y Terapias cognitivo comportamentales). A esta edición del manual de diagnósticos, se incorporan decididamente el Trastorno Bipolar de Leonhard, y se excluye precisamente la histeria que habla de un cuerpo erógeno que no se deja calcar al cuerpo biológico, y se desarticula la relación angustia- síntoma, angustia- acto.

El «Espectro Bipolar».
A partir del paradigma Tecnológico, el «espectro epiléptico» es el modelo de estudio que han impuesto las neurociencias. Así, han surgido otros tantos en el campo de la psiquiatría, los más conocidos son el espectro autista, y el que estamos estudiando: el espectro bipolar.

Entonces, estas clasificaciones surgen de una práctica nueva, que se ha ido imponiendo en el siglo XXI, determinada por dos factores históricos, dos discursos: el discurso de la ciencia y el discurso del capitalismo[3]. Al decir de J.A. Miller, la dominación combinada de esto dos discursos han logrado destruir la estructura tradicional de la experiencia humana.

Esta racionalidad Técnica y Neoliberal[4], propia de la época del capitalismo tardío que Marx anticipó al afirmar que todo lo sólido se desvanecerá en el aire, es descripta sin agotar la lista por Jorge Alemán de variadas formas: el sujeto líquido, precario, atado a sus prácticas de goce sin una brújula ética, sin lazos sociales ni relatos que le posibiliten acuñar una experiencia de transformación. Agregando algo que interesa particularmente para nuestro tema que este sujeto construido por el Discurso del Capitalismo, está organizado para concebirse a sí mismo como emprendedor, como un empresario de sí, entregado a la maximización de su rendimiento.

El sujeto que se inscribe en el «espectro bipolar» es el que no logra este «management del alma». Estamos ante una «psicopatología de la cotidianeidad capitalista» como la denomina Ignacio Castro Rey[5], en la que el sujeto está inmerso en un orden social consumidor, efecto de la producción constante, ilimitada, de nuevos objetos técnicos de autosatisfacción, que permiten sostener un circuito pulsional que no reconoce el corte, que hace saltear la experiencia del vacío.

Por esto no puede sorprender que los principales síntomas que rigen este «espectro» son la hipomanía y la ciclotimia, y algunos de sus signos llamativos: «el shopping desmedido» y la «promiscuidad sexual».

Se debe aclarar que este debate rebasa incluso la edición vigente del DSM. La difusión del espectro bipolar tiene como uno de sus principales responsables al profesor de la Universidad de California, Hagop Akiskal[6]. Este psiquiatra, desde 1977 viene impulsando exitosamente esta «nueva» entidad nosográfica, que no es otra cosa que una «convergencia» que consiste en reunir un nombre, al que recicla, un concepto, enraizado en la historia de la psiquiatría, y enlazarlos a la época.

Para entender el alcance que puede tomar la consolidación de esta clasificación, basta pensar que el Espectro bipolar abarcaría al 5% de la población general.

Asimismo, una propuesta explícita de Akiskal sería la reabsorción de los Trastornos de personalidad Borderline y narcisista, en los trastornos afectivos. Con lo cual, los últimos vestigios del psicoanálisis quedarían sepultados. El rastro de la negociación de Kernberg con la Asociación de psiquiatras americanos durante la elaboración del DSM III, desaparecería.

En general, critica la dicotomía bipolar- depresión unipolar, argumentando que las mayorías de las depresiones luego desarrollan bipolaridad. Con lo cual está a favor de una unidad de los cuadros afectivos, vinculados a un núcleo común: los factores temperamentales y genéticos. En definitiva, excluyendo al Bipolar I, cuya sintomatología se remite a la clásica psicosis maníaco depresiva, el resto del espectro se inscribe en lo que denomina el bipolar «soft».

Para entender la diferencia, los DSM reconocen los tipos I al III, y un trastorno bipolar «no especificado» no encuadrado por las otras descripciones. En cambio, el «espectro bipolar» sería un cuadro contínuo que va del temperamento extremo al estallido pleno de la enfermedad afectiva, incluyendo los subtipos: I; II; II ½; III; III ½; IV; V; y VI.

Así, no sólo abarcaría la depresión unipolar, el narcisista y el borderline, los cuadros «inducidos por sustancias», y lo «psicopático». También propone estudiar la conexión entre el TDAH de la infancia con el Trastorno Bipolar de la adolescencia, cuyo síntoma común sería la «hiperactividad».

Sin olvidar, que podrían incluirse los estados bulímicos, los episodios obsesivo compulsivos, las adicciones sexuales y el juego. Agrupamiento diverso, a menos que veamos a estos síntomas desde la perspectiva del plus-de-goce, del objeto a, como «patologías de consumo». Así, esta clasificación habla mucho de la alienación actual, y de su reverso, los imperativos del superyó.

Otro aspecto es el darwinismo de Akiskal, centrado en los temperamentos ciclotímico e hipertímico, como rasgos adaptativos, formas «diluídas» de la enfermedad.

El hipertímico se destacaría, por su don de oratoria, grandes ideas, el afrontar nuevos proyectos, aunque sean riesgosos. Y por el rasgo más relevante: la territorialidad y el liderazgo: «le gusta ser el jefe».

Por otro lado, el rasgo «llamativo» del ciclotímico es la dificultad en el amor: sus rápidos enamoramientos y desenamoramientos. Pero, éste más que ser un obstáculo, sería un mecanismo de selección. Así, explica, su incesante búsqueda de oportunidades románticas aseguraría la elección de un partenaire sólido, logrando una mejor descendencia. En este sentido, su otro rasgo principal, la creatividad, el destacarse en poesía, música, pintura, diseño, aseguraría esa función sexual primordial.

Se pueden deducir las consecuencias para estos sujetos, en caso de fallar, se enfrentan a una encrucijada: la sublimación o la medicación.

Concluyendo, el «espectro bipolar» reafirma un modelo biomédico, subrayando un cuerpo viviente a través del concepto de temperamento y los factores genéticos. A su vez, estos últimos, junto a la convergencia con el objeto de consumo, representa un «bioengineering», una tecnología del yo sostenida en un darwinismo social.

La partición «hipermoderna» del síntoma
La «Bipolaridad» planteada de este modo, expresa lo que J.A.Miller describe como la pulverización del síntoma en los sucesivos DSM, una «escisión del ser del síntoma».

Es el síntoma reducido al trastorno, al «disorder», que tomaría a la ciencia como referencia, sosteniendo un orden de lo real. Al mismo tiempo, que crece la desconfianza en el real sin ley del psicoanálisis.

Así, el síntoma está desdoblado, por un lado lo real, tratado por los psicofármacos, por el otro, el sentido tenido en cuenta sólo como tratamiento de apoyo, como palabra protocolar y autoritaria, y/o como control de la operación de medicalización[7].

Los planteos freudianos.
En Freud, en cambio, su gran descubrimiento se edifica a partir de la afirmación de que en el síntoma hay un sentido en lo real.

En el caso de la melancolía y la manía, su conceptualización rondará alrededor de los siguientes interrogantes: primero, el interés por definir el registro de la pérdida del Objeto. En conexión a esto, la naturaleza misma del Objeto, que lo lleva a distinguir tres tipos, que denomina según los registros imaginario, simbólico y real: Objekt, Sache, Ding (respectivamente).

Asimismo, llama la atención de como para explicar el problema de la melancolía, hace referencia a un caso de catatonía[8]. En 1914, se publica el artículo «Cura espontánea de una catatonía» de Karl Landauer, sobre una cura que corresponde a la regresión de un tipo de elección del objeto hasta el narcisismo originario[9].

Se trata de una joven, que presencia el suicidio de su padre, y que con la misma arma pasa al acto, disparándose sin lesionarse gravemente, pero ingresando en un estupor catatónico que dura ocho semanas.

Luego de la internación hospitalaria, Landauer describe la cura y las vicisitudes posteriores del caso, de la que sólo resaltaremos sus coordenadas: el Odio por el Padre, el retorno identificatorio a la madre (regresión narcisista), y la incidencia de lo especular (regresión tópica al estadío del espejo).

Entonces, de las referencias y planteos freudianos se desprendería algo fundamental de estas «neurosis narcisistas»: la no pérdida de das Ding, la Cosa. Pero, más que la identificación al objeto como sostiene Freud, se trataría de un «triunfo del Objeto»[10], y es este exceso el que explicaría la automutilación del sujeto.

A su vez, el caso que cita en su texto, permite ubicar el par esquizofrenia/melancolía en lo que respecta a los fenómenos del cuerpo (el lenguaje de órganos/la hipocondría melancólica, hasta el Sindrome de Cottard).

Por último, se establece una conexión evidente entre el odio, el superyó y das Ding. Y la relación de cada uno de éstos con el pasaje el acto.

Finalmente, encontramos para la psicosis la tesis de un tipo de elección de objeto relacionada al Narcisismo primario.

En este sentido, según Miller, lo que Freud consideró como narcisismo primario, Lacan lo sitúa en el nivel del Goce puro y aislado del objeto a [11].

Ahora bien, estas consideraciones permiten abordar el problema del discurso, el cuerpo y el organismo. Así, es el lenguaje lo que otorga su cuerpo para todo sujeto. En otras palabras, para el sujeto es el cuerpo de lo simbólico lo que hace de un organismo un cuerpo, un cuerpo de sujeto, que se incorpora al organismo[12]. Como mostró Lacan en Radiofonía, sólo después de lo simbólico aparece como un incorporal. Término cuya referencia proviene de los estoicos, al igual que el de «acontecimiento de cuerpo», íntimamente emparentado.

En consecuencia, en la melancolía y la manía, lo que se hallaría es lo fallido de esta operación, por la cual el cuerpo como organismo se le vuelve un problema al sujeto sin el auxilio de un discurso establecido.

Acto melancólico y Acción maníaca.
Dos viñetas clínicas permiten ilustrar las definiciones de Lacan, principalmente del Seminario de «La Angustia» y del texto «Televisión»[13], sumado a la importancia que ha dado al concepto clásico de Kakon (el mal).

La melancolía definida desde el Acto. El caso muestra el odio como «único sentimiento lúcido», y como el sujeto debe atacar, para liberarse, ese goce autoerótico en demasía, mediante el acto suicida-homicida[14].

Se trata de una mujer de mediana edad, que se presenta siendo «la numero uno», ocultando su propia «indignidad», el «saco de huesos» que era para el Otro materno.

Lo que resalta en el motivo de consulta, que insiste, con inquietante certeza: es que su hijo la odia.

En cambio, no existe la dimensión del amor: al hijo no lo quiere; el marido, los novios… se compran.

«El me Odia», es la frase. La misma toma formas dramáticas que no escapan al terapeuta: por ejemplo, cuando la paciente comienza a hablar de deshacerse de su casa, de sus padres, de unos campos, de su marido, de su hijo.

Ahí, las intervenciones del analista intentan ser una apuesta por posponer el acto, construir una temporalidad frente a las «decisiones apresuradas». Establecer un tiempo de espera, un tiempo de «comprender», introducir escansiones, dar un lugar a lo imaginario más consistente, que la disrupción o el descolgarse del Otro.

Pero, no siempre es posible, más bien eso que no cesa de no escribirse surge irremediablemente como pasaje al acto.

Luego de una escena violenta, un fin de semana, donde la paciente teme «arrojar» a su hijo «por la ventana», el analista sugiere citar al mismo como estrategia para aliviar a la paciente.

Sin embargo, la que llega a sesión es la paciente, con un cuello ortopédico.

Relata que había ido a buscar al hijo al colegio, «estábamos hablando lo más bien detenido frente a una barrera, esperando que pase el tren, cuando… no sé cómo fué, pero terminamos debajo (del mismo). Nos salvó la camioneta, quedó destruida… El vagón destrozado».

Llorando agrega: «Casi mato a mi hijo».

En conclusión, el recorrido del caso verificará que más allá del odio que lee en el otro, aparece su propio odio, que la conecta a su imposibilidad de constituirse separada de su propio ser de objeto.

La manía definida desde la Acción hasta su agotamiento. La excitación maníaca, el rechazo del inconsciente, la «no función del objeto a», se ven ilustrados por un caso, donde el sujeto testimonia de un quiasma radical: el significante en una pura metonimia, por un lado, y por otro, el ser del viviente.

Se trata de una mujer joven, que en plena «excitación maníaca» va de lugar en lugar, en el episodio anterior por el norte, en el actual por las montañas del sur. Su andar desenfrenado, la acción continua, finalmente se agota. Sus padres logran traerla a consulta: desaliñada, luego de días de deambular casi sin ropa, presenta heridas importantes en el cuerpo, pero a pesar de las mismas, muestra aquello que señalara Chaslin[15] en su descripción clásica del cuadro: una «insensibilidad general aparente», propio del desorden en el cuerpo viviente.

En otra oportunidad, antes de una frenética carrera sin rumbo, había incendiado su vivienda. Así, desde hacía tiempo iba de fuga en fuga, de internación en internación.

Su verborragia, el parloteo, muestran el empuje de lalengua que asedia y disuelve el lenguaje.

Con dificultad se van hilvanado las entrevistas, al principio en el momento que se la encuentra, por unos minutos, en el instante temporal posible, con su estilo veloz: menciona en forma abigarrada hitos de su vida, un desencadenamiento posible en el momento de la muerte del abuelo paterno, se intenta precisar, en cambio concluye con que ya ha hablado demasiado.

La paciente expresaba que no podía matar el tiempo en el hospital, mientras no cesaba de moverse. Apurada salía de la institución, al rato se la encontraba acostada en silencio y a oscuras en su habitación…. Para volver a salir más tarde.

De todas maneras, esto fue siendo cada vez más acotado, el ciclo de «acción» pasó a restringirse a su vecindad de origen. Se la «deja» usar la institución, para alojar esta temporalidad. Así, fue alternando días que aparecía con días que no se sabía de ella. Luego esto ocurriría varias veces en un día, de a poco se pautaron horarios «agendados» de entrevistas.

Afirma que la «precisan» por eso sale, deja entrever un delirio fantástico y megalómano. Proclama que hace «monotratamiento», hablando con cualquiera en la calle.

Con el tiempo, analista y psiquiatra, logran hacerse un lugar de referencia. Va y viene, sin embargo cumple los horarios.

En una oportunidad se enoja ante lo que considera es una impuntualidad del terapeuta. Se va. Al rato, vuelve y exige la entrevista.

Se empieza a advertir como el sujeto intenta imponer alguna ley, hacerse dueño del lenguaje, hacerse amo del significante.

Finalmente, meses después del inicio de la excitación maníaca, la «locuacidad» cesa, pasando a un «apuro» que ya no es mortífero.

Logra instalarse en una casa de mujeres que la alojan, mediado por el hospital, las clasifica en «lentas» y «rápidas». Su primer movimiento, es irse apurada, luego consiente con las reglas de esa casa. Pregunta quien las puso, acepta la norma común a la que arribó esa comunidad de lenguaje que constituyen las mujeres que ahí habitan.

Lo cierto es que el Otro malo, que la inquieta no pondrá allí ninguna regla, ni podrá irrumpir en esa casa.

En conclusión, a pesar de estar apaciguada, el sujeto como tal, carece de una política, si consideramos la definición de Lacan que el «Inconsciente es la política».

¿Qué hizo posible esta solución?

Desabonada del inconsciente, el delirio nunca cobró una consistencia que pudiera orientarla frente al Otro. Más bien, la presencia del analista siempre dispuesto al encuentro, como «secretario» de su acción, parece permitir la reconstrucción de un imaginario, al modo de cómo lo especifica Lacan «que el cuerpo se introduce en la economía del goce por la imagen del cuerpo»[16]. Alcanzando así una solución «narcisista».

Asentada también, en el «uso» que hace del analista y la Institución, que la hace «amo» del significante.

¿Se pueden descartar los efectos de la medicación?

No parece, en la deriva maníaca del inicio, tomar la medicación, fue la primera rutina que el sujeto logró darse.

De estos casos, también destacaremos el poder precisar lo que orienta en la cura. En un caso el analista intenta postergar el acto, que es su referencia. En el otro, se hace partícipe de la acción, «secretario» de la misma, para que sin aplacarla totalmente logre un funcionamiento.

Conclusión
En su comentario sobre el curso «Sutilezas analíticas», E. Laurent ha dicho que «hay muchos elementos de la clínica de la época que van en la dirección de la producción de una clínica separada de lalengua»[17].

No resulta extraño entonces, que a la fragmentación del síntoma de los DSM, Lacan oponga el Sinthome.

En este sentido, resultó interesante comprobar en nuestra investigación el énfasis puesto sobre un mismo término psiquiátrico, con dos usos contrapuestos.

Ya vimos como se sobresalta especialmente lo «hipomaníaco» en el espectro bipolar.

Pero también Lacan pondrá en su última enseñanza, un mayor acento sobre «el ser vivo que habla», sobre la «elación maníaca»[18].

Sin embargo, mientras que los DSM, como dice Laurent, serían el sueño de un síntoma sin inconsciente, Lacan con el sinthome, permitirá reordenar la clínica analítica en una perspectiva desabonada del inconsciente.

Desembocamos así en una intersección, lo desabonado de lalengua de un lado, reencuentra lo desabonado del inconsciente del otro, para volver a introducir una ética del sujeto propia del psicoanálisis.

Finalmente, un breve comentario dedicado a la medicación, específicamente sobre el «efecto real» del psicofármaco y una pregunta sobre la evolución de los cuadros clásicos de las «enfermedades mentales».

En principio, se puede deducir de los casos presentados, cómo el psicoanálisis y la ciencia han modificado las descripciones de la psiquiatría clásica.

En cuanto al uso del psicofármaco, no podemos desconocer que es un instrumento que conduce al sujeto a poder gozar de nuevas partes de su cuerpo[19].

Es una práctica de la norma autoerótica.

Pero también, reconocemos que el uso del mismo permite al sujeto decidir de otro modo, consentir a un psicoanálisis.

El medicamento realiena al sujeto al lugar del Otro, le da una posibilidad de elucubración de lalengua.

Septiembre de 2013.